年级班级

   年级   班

学号

身份证号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭
经济状况

户籍

性质

□农村(含县镇)

主    要
收入来源

□城市

家庭

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家庭人口总数

家庭年收入

人均
年收入

申请助学金的主要理由

           申请人签名：           家长签名：           年   月   日

班级
审核意见

                             班主任：        签字

学校审核
意见及其
公示结果

                             负责人：       公章